ION-controle vooraf door zorgverzekeraars

 
 
Vanaf 1 januari 2015 kunnen zorgverzekeraars elk kwartaal bij ION een overzicht opvragen waarin staat aan welke huisarts hun verzekerden op de peildatum zijn gekoppeld in de ION-database.

Aan de hand van het ION-overzicht toetsen zorgverzekeraars de declaraties voor inschrijftarieven en bijbehorende modules die huisartsen hun sturen. Zo wordt bij dubbele declaraties meteen de juiste uitbetaald en dat scheelt veel correctieverzoeken. Dus administratieve rompslomp, niet alleen voor de zorgverzekeraars ook voor huisartspraktijken.
Of dat de moeite waard is? In 2014 verwerkten de zorgverzekeraars circa 125.000 correctieverzoeken.
Sinds de zomer van 2016 doen alle zorgverzekeraars mee.

Wat betekent ION-controle vooraf door zorgverzekeraars voor u? 

  • Mutatiestop.
    Voor het maken (klaarzetten, controleren en verwerken van de ION-gegevens) van de actuele overzichten voor de zorgverzekeraars is tijd nodig. Daarom geldt sinds 1 januari 2015 dat mutaties die de laatste dag van een kwartaal of de eerste dag van het daaropvolgende kwartaal worden doorgevoerd, pas op de tweede dag van het nieuwe kwartaal worden verwerkt en gedateerd. Houd daar rekening mee!
  • Iedereen aangemeld?
    Zorg ervoor dat al uw patiënten die onder de zorgverzekeringswet vallen, in de ION-database tijdig zijn aangemeld. Want de ION-registratie wordt nog belangrijker.
  • Declareren.
    Voor het declareren zelf heeft deze wijziging geen consequenties. Daarin verandert niets.
  • Afwijscode 366.
    Als u een inschrijftarief declareert voor een patiënt die op de peildatum aan een andere huisarts is gekoppeld in de ION-database, wordt die declaratie afgewezen met code 366 (verzekerde staat op naam van andere huisarts ingeschreven). Dat kan niet worden betwist, omdat de afwijzing is gebaseerd op de gegevens van de ION-database. En die is en blijft leidend.

Knelpunten

Soms gaat het proces nog niet naar wens. Meestal heeft dat te maken met het feit dat door praktijkoverdracht, -beëindiging, associatie of dissociatie de patiënten op de peildatum (nog) niet op naam van de juiste huisarts(praktijk) staan. Rond 1 januari kunnen er ook problemen ontstaan omdat patiënten dan nog de hele maand van zorgverzekeraar kunnen wisselen.
Om die problemen te voorkomen en op te lossen hebben we met de zorgverzekeraars de volgende afspraken gemaakt over het traject en de afhandeling.

Aandachtspunt bij praktijkoverdracht, beëindiging, associatie of dissociatie op de eerste dag van een kwartaal.
Belangrijk is dat de patiënten ten minste drie dagen voor het einde van het kwartaal worden afgemeld in de ION-database. Op die manier kunnen deze patiënten later met terugwerkende kracht worden ingeschreven bij de nieuwe huisarts(praktijk) op de voorlaatste dag van het kwartaal, ook als de HIS-conversie pas na die peildatum heeft plaatsgevonden. Bijkomend voordeel is dat praktijken dan geen mutatieberichten krijgen.

Protocol - afhandeling declaraties aan de hand van gegevens uit de ION-database

  1. De patiënt staat in ION op naam van een huisarts of een huisartspraktijk per eerste dag van het kwartaal (= peildatum voor zorgverzekeraars).
    Nota bene. De vullingsgraad van de ION-database is gestegen naar 99,9% (peildatum 1 januari 2016). 
  2. De zorgverzekeraar krijgt een overzicht van de eigen verzekerden en de huisartspraktijk waar deze staan ingeschreven.
  3. De huisarts declareert het inschrijftarief met modules.
  4. De zorgverzekeraar controleert of er een match is met het ION-bestand op praktijkniveau (dus niet op persoonlijke AGB).
  5. Als die match er is, dan wordt de declaratie wat betreft de ION-controle goedgekeurd. 
  6. Als er geen match is, dan wordt voor de betreffende patiënt de eerst declarerende huisarts(praktijk) uitbetaald, de tweede wordt afgewezen. Reclameren is dan niet mogelijk want er is geen ION-registratie. Huisartsen moeten dat zo nodig onderling oplossen.
  7. Ter aanvulling. Sommige zorgverzekeraars signaleren actief als er in een huisartspraktijk veel uitval is en nemen contact op.

Let op! Wij merken uit reacties die we van onze deelnemers krijgen dat (nog) niet alle zorgverzekeraars dit protocol op de juiste manier hebben ingebed in hun systemen. De kern zit hem in de volgorde in het proces. Als een zorgverzekeraar alleen de declaraties goedkeurt waarvan de patiënt in ION staat, kom je niet toe aan punt 6 van het bovenstaande protocol. Dan kan het voorkomen, dat er voor een patiënt slechts één declaratie wordt ingediend die toch wordt afgewezen. Daar gaat het dus mis en dan moet er alsnog via ION een elektronisch correctieverzoek worden ingediend.
Nota bene. Deze functie is alleen beschikbaar als een patiënt op uw naam of praktijk staat ingeschreven op de peildatum en de declaratie toch is afgewezen.

Aanvullende aandachtspunten

Praktijkovernames
Bij praktijkovernames komt het voor dat verzekerden niet tijdig in de ION-database zijn omgezet naar de nieuwe huisarts(praktijk). Wij zouden graag zien dat de zorgverzekeraars dit bij de afhandeling van de declaraties signaleren en vervolgens contact opnemen met de betreffende huisartspraktijken. Maar dat is nog lang niet altijd het geval. Vaak worden de declaraties zonder meer afgewezen.

Rond 1 januari
Van verzekerden die tussen 1 en 31 januari bij een zorgverzekeraar worden ingeschreven, is op het moment van declareren de nieuwe zorgverzekeraar niet altijd bekend bij hun huisarts. Bovendien kunnen zorgverzekeraars bij een late overstap aan de hand van het ION-controlebestand van 1 januari niet controleren of de patiënt in kwestie een van hun verzekerden is. Beide situaties kunnen problemen opleveren.
Het inschrijftarief kan bij de verkeerde zorgverzekeraar worden gedeclareerd. In zo’n geval dient de huisarts op wiens naam de verzekerde staat ingeschreven na 1 februari een correctieverzoek in als de juiste zorgverzekeraar bekend is. En zorgverzekeraars kunnen na 1 februari een actueel bestand opvragen bij Vecozo, zodat ze de controles goed kunnen uitvoeren.

Verzekerde niet op naam ingeschreven
Als een verzekerde niet op naam staat ingeschreven in de ION-database wordt de declaratie uitbetaald aan de eerst declarerende huisarts. Dit kan incidenteel leiden tot correctieverzoeken. De huisarts kan een verzekerde namelijk met terugwerkende kracht in de ION-database inschrijven, mits de relatie met de vorige huisarts voor die datum in ION is gestopt.

Controle ION wordt niet uitgevoerd bij declaraties van rechtspersonen en zorggroepen
Afhankelijk hoe zorgverzekeraars dit in hun systeem hebben ingeregeld kan deze situatie van toepassing zijn.
Het is bij deze zorgaanbieders van belang dat patiënten op naam van de juiste huisarts of huisartspraktijk staan ingeschreven. Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar betaalt aan de eerst declarerende rechtspersoon of zorggroep. Het komt voor dat in deze situatie aan de verkeerde rechtspersoon of zorggroep wordt betaald. De betreffende rechtspersoon of zorggroep dient hiervoor een correctieverzoek in bij de zorgverzekeraar. Dat kan niet via ION.

Blijf alert. Als u op problemen stuit en u kunt die niet in samenspraak met de betreffende zorgverzekeraar oplossen, laat het ons weten. Wij proberen dan samen met u een oplossing te vinden. En als duidelijk wordt dat het gaat om een structureel knelpunt, kunnen we met de zorgverzekeraars in gesprek gaan.

Vragen? Opmerkingen? Neem contact met ons op en stuur een e-mail.

Actueel overzicht van deelnemende zorgverzekeraars

(zomer 2016)
ION-controle vooraf. Welke zorgverzekeraars doen mee?

zorgverzekeraar ION-controle vooraf sinds
Achmea zomer 2016
Aevitae 1 juli 2015
Anderzorg 1 april 2016
ASR 1 januari 2015
AVIZO 1 april 2016
Caresco 20 januari 2016
CZ 1 januari 2016
De Friesland 1 april 2015
DSW 1 januari 2015
ENO zomer 2016
FBTO 1 april 2015
IAK 1 oktober 2015
Menzis 1 april 2016
ONVZ 1 juli 2015
Turien en Co 1 januari 2016
VGZ 4 februari 2016
Zorg & Zekerheid 1 april 2015